お使いのブラウザによって、生年月日の入力がうまくいかずに送信できないことがわかりました。
うまく送信できなった方、申し訳ございません。
日付の機能を用いずに単純なテキスト欄としました。
よろしくお願いします。
http://anpoiken.jp/about/genkoku/